南昌市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案

一、改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是：根據我市財政、企業和個人的承受能力，建立適應社會主義市場經濟體制，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度必須遵循以下原則：

（一）基本醫療保險的水平要與我市生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工都應參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，統籌基金實行“以收定支、收支平衡”；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；

（五）基本醫療保險待遇實行權利與義務相統一。

二、基本醫療保險的實施范圍

（一）基本醫療保險的實施范圍：本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工（含下崗職工）、退休人員的失業前參加了醫療保險的領取失業救濟金期間的失業人員（以下簡稱參保人）。鄉鎮企業及其職工和城鎮個體經濟組織業主及其從業人員待條件成熟后逐步納入實施范圍。

（二）基本醫療保險實行全市統一制度，市和縣兩級統籌。東湖區、西湖區、青云譜區、郊區、灣里區、南昌經濟技術開發區和高新技術開發區納入市一級基本醫療保險實施范圍，實行分級管理，基金自求平衡。南昌縣、新建縣、進賢縣、安義縣以縣為單位實行統籌，實行單獨管理，基金單獨結算。

（三）南昌鐵路局、江西省電力工業局所屬用人單位及基其參保人，以相對集中的方式參加南昌市的基本醫療保險，郵電、金融、保險、煤炭、有色、民航、工商、稅務等實行條條管理的單位，其在昌機構及其參保人參加所在統籌地區的基本醫療保險。

三、基本醫療保險費的繳費辦法

基本醫療保險費由醫療保險經辦機構按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定統一籌集。

（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按在職職工工資總額的６％繳納，職工個人按本人工資收入的２％繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。今后，隨著經濟發展和職工工資收入的提高以及實際醫療費用水平變化，經省政府批準后，用人單位和職工繳費比例可作相應調整。

（二）建立統籌基金超支預警報告制度。當統籌基金出現超常支出時，醫療保險經辦機構要立即向同級勞動保障部門和政府報告，認真分析原因，采取相關政策。

（三）國有企業下崗職工和失業前參加了醫療保險的領取失業救濟金期間的失業人員的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均分別由企業再就業服務中心和失業保險機構按照統籌地區上年度職工平均工資的６０％為基數繳納。

（四）用人單位繳納的基本醫療保險費，行政機關由各級財政安排；財政供給的事業單位由各級財政視財力補助及事業收入情況安排；其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支；企業、民辦非企業單位在職工福利費中列支。

（五）用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息。

四、建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶

基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。

（一）個人帳戶的建立

１、在職參保人個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶。

２、用人單位繳納的基本醫療保險費３０％劃入個人帳戶，并根據在職參保人和退休參保人的不同年齡段，按下列比例劃入：

<1>、３５歲以下的，按其繳費工資的０.７％劃入；

<2>、３５歲以上至４５歲的，按其繳費工資的０.８％劃入；

<3>、４５歲以上至退休年齡的，按其繳費工資的０.９％劃入；

<4>、退休參保人按其基本養老金的３.２％劃入。

（二）統籌基金的建立

１、用人單位繳納的基本醫療保險費，在扣除劃入個人帳戶的資金后，全部作為統籌基金。

２、統籌基金的起付標準為統籌地區上年度在崗職工年社會平均工資的１０％左右，在一個統計年度內，由統籌基金支付醫療費的最高支付限額為統籌地區上年度在崗職工年社會平均工資的４倍。具體標準由醫療保險經辦機構根據在崗職工平均工資每年確定公布一次。

五、基本醫療保險的支付辦法

（一）個人帳戶和統籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。

參加基本醫療保險的人員，依照本方案的規定享受基本醫療保險待遇。

（二）個人帳戶的支付辦法

１、支付范圍：門診費用、藥店購藥費用、統籌基金起付標準以下和最高支付限額以上以及按規定在統籌基金中自負的醫療費用。

２、參保人患病就診或在藥店購藥不屬於統籌基金支付范圍的醫療費用，由個人帳戶支付。個人帳戶不足支付時，由本人自負。

（三）統籌基金的支付辦法

１、支付范圍：住院費用和符合基本醫療保險規定應當由統籌基金支付的醫療費用。

２、起付標準按參保人就診醫院級別及住院次數確定，具體為統籌地區上年度在崗職工年社會平均工資乘以一定比例。

(1)在三級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔１２％， 退休參保人個人負擔１１％；在二級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔１０％，退休參保人個人負擔９％；在一級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔８％，退休參保人個人負擔７％。

(2)參保人當年多次患病就診或住院，屬於統籌基金支付范圍的醫療費用，起付標準以第一次住院為基數，按２％的比例逐次遞減，三次住院之后，不再遞減。

３、參保人在不同等級的醫院就醫屬于統籌基金支付和個人負擔醫療費用的比例應有所不同，具體按下列辦法支付：

(1)起付標準以上至１００００元以內的醫療費用， 在三級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔１８％，統籌基金支付８２％；在二級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔１５％，統籌基金支付８５％；在一級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔１２％，統籌基金支付８８％。

(2)１００００元至２００００元以內的醫療費用， 在三級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔１２％，統籌基金支付８８％；在二級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔１０％，統籌基金支付９０％；在一級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔８％，統籌基金支付９２％。

(3)２００００元至最高支付限額以內的醫療費用， 在三級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔６％，統籌基金支付９４％；在二級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔５％，統籌基金支付９５％；在一級醫療機構就醫的在職參保人個人負擔４％，統籌基金支付９６％。

(4)退休參保人個人負擔的醫療費用比例為在職參保人上述比例的８０％

（四）參保人患病住院經批準需要進行特殊檢查、特殊治療、安裝人工器官、施行器官移植或使用乙類藥品等所發生的醫療費用，按照國家和省有關規定制定相應的支付標準，具體辦法另行制定。

（五）參保人因自負醫療費用數額較大而影響基本生活的，用人單位可對其進行適當補助。

（六）職工因工傷亡、舊傷復發以及生育的醫療費用，參加了工傷保險和生育保險的，按我市工傷保險和生育保險的規定辦理。沒參加工傷保險和生育保險的，由用人單位按原資金渠道解決。

（七）用人單位未參加基本醫療保險前的醫療費欠帳，按原資金渠道解決。

六、基本醫療保險基金的管理和監督

（一）基本醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

（二）醫療保險經辦機構要建立、健全基本醫療保險基金的預算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

（三）用人單位和職工繳納的基本醫療保險費轉入醫療保險經辦機構在國有商業銀行開設的醫療保險基金收入戶，醫療保險經辦機構匯總醫療保險基金收入上繳統籌地區醫療保險基金社會保障財政專戶，實行專項儲存。銀行按下列辦法計息：

１、當年籌集的基金，按活期存款利率計息；

２、上年結轉的基金利息，按３個月期整存整取銀行存款利率計息；

３、存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照３年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低於該檔次利率水平?；鹚美⒉⑷牖?。

（四）基本醫療保險基金及其利息免征稅費。

（五）各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。

（六）成立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的南昌市基本醫療保險基金監督委員會，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

七、加強基本醫療保險的醫療服務管理

（一）勞動保障部門應按照國家和省政府的有關規定，會同衛生、財政部門制定醫療管理和醫療費用結算辦法等配套辦法。

（二）基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。勞動保障部門會同衛生、財政等有關部門制定定點醫療機構和定點零售藥店的資格審定辦法。

（三）醫療保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧和方便就醫以及競爭的原則，與具有資格的定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。

（四）要積極推進醫藥衛生體制改革，提高醫療服務質量和水平，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。

１、要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制、合理控制醫藥費用水平。

２、要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本。

３、要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫藥總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格。

４、要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量。

５、要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務。

八、妥善解決有關人員的醫療待遇

（一）離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

（二）二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經辦機構按上年度實際醫療費用向用人單位收取，單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

（三）國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法由市人民政府根據省人民政府的有關規定另行制定。

（四）企業職工供養直系親屬和大專院校在校學生的醫療待遇按原規定執行。

（五）為照顧一些特定行業職工原有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，建立企業補充醫療保險制度。企業補充醫療保險費在工資總額４％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

（六）因自然災害等因素造成的甲類傳染病，暴發性傳染病等急、危病人搶救超過基本醫療保險范圍的醫療費用，由當地人民政府綜合協調解決。

（七）超過最高支付限額的醫療費用，通過建立大病醫療救助基金解決。具體辦法見配套文件之三。

九、加強基本醫療保險制度改革的組織領導

醫療保險制度改革政策性強，涉及面廣，關系到我市經濟發展和社會穩定。因此，各級人民政府、各部門、各單位領導要統一思想，提高認識，精心組織，穩妥實施，保證新舊制度的平穩過渡。

（一）市政府成立“南昌市城鎮職工基本醫療保險領導小組”，負責全市醫療保險制度改革工作的規劃、組織、協調和指導實施工作。領導小組由勞動保障、衛生、體改、老干局、物價、財政、醫藥、經貿、民政、人事等部門領導組成。領導小組辦公室設在市勞動保障部門。各縣區也要建立相應的領導小組，切實加強對本地醫療保險制度改革工作的組織領導。

（二）各級勞動保障部門負責基本醫療保險制度改革的具體實施工作，財政、衛生、體改、醫藥、物價等部門要積極參與，各司其職、密切配合，共同努力，確保全市基本醫療保險工作的順利進行。

（三）根據本方案制定《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》，與本方案同步實施。

（四）本方案自發布之日起實施.

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